应对新冠肺炎医保服务的实践

发布时间：2022-10-09 23:04 热度：

　　新冠肺炎爆发以来，我国多个省份启动重大突发公共卫生事件Ⅰ级响应，医院成为了战疫前线。本文结合某三甲医院医疗保险科作为服务窗口自疫情以来积极采取的一系列应对措施及服务实践，探讨其应对策略的效果与不足。

　　【关键词】新型冠状病毒肺炎;医保服务

　　2020年初，新型冠状病毒感染疫情爆发以后，新型冠状病毒感染肺炎(简称“新冠肺炎”)病例呈大量传播的趋势，成为威胁群众安全和社会稳定的重大公共卫生事件［1－2］。为加强全区新冠肺炎疫情防控工作，有效遏制新冠肺炎疫情蔓延，切实保障人民的健康和生命安全，广西壮族自治区新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控工作领导小组根据《中华人民共和国传染病防治法》《广西壮族自治区突发公共卫生事件应急预案》等有关法律法规的规定，决定于2020年1月24日23时起启动重大突发公共卫生事件Ⅰ级响应［3］。医院医疗保险科作为窗口服务部门，该如何在做好疫情防控的同时优化医保服务工作成为新课题。

　　1应对新冠肺炎的医保服务实践

　　1．1开启线上咨询业务，临时推行部分医保业务“容缺办理”

　　广西某三甲医院医疗保险科聚焦疫情的发展，积极响应党中央号召，努力配合医院应对疫情防控工作，最大程度降低医疗机构内疫情蔓延的风险，更好地保障人民群众生命安全和身体健康。一方面积极与医疗保障局沟通，简化审批流程，提出“容缺办理”事项，取消不必要的环节。例如门诊慢性病的申请可减免临床医生签名的环节，直接由医保科经办人员审核，从而提高服务的便捷度。另一方面申请该医院医保专用微信公众号，安排工作人员线上值班，实时处理及解答问题。对内将二维码广泛发至医保协管员群、护士长群、中层干部群等内部微信群，医护人员及患者可以通过公众号进行医保咨询及“慢性病申请表”、“特殊药品使用申请表”等表格下载业务，并了解办理流程及注意事项;对外在收费处、住院处等多个窗口放置咨询二维码，对于有医疗保险相关问题需要咨询的患者及时告知其用手机扫二维码咨询。针对前台窗口常见问题，建立统一的线上回复模版，标准化回复模式的实施可以提高线上回复的效率。前台工作人员办公的同时做好人员疏导工作，及时告知前来办事人员线上咨询方式，以尽量确保现场排队咨询不超过3人，提醒其与他人相互之间间隔1m以上距离。对于医院内部交流，如“病种审核”等，要考虑患者隐私信息的流转，故医疗保险科与收费员之间搭建HIS“布谷鸟”平台，用于院内部门之间有效沟通交流的通讯工具，既保证了数据的安全性，又便于收费处工作人员与医保科工作人员及时有效地沟通，患者仅需在空旷场地稍作等待即可解决问题，以此减少患者流动。

　　1．2切实做好医疗保障工作，严格执行日报表制度

　　严格贯彻落实党中央、国务院、自治区党委、政府的有关部署，按照《国家医疗保障局财厅部关于做好新型冠状病毒感染》(国医保电〔2020〕5号)的要求，根据《自治区医疗保障事业管理中心关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情医保服务工作的紧急通知》《南宁市医疗保障局关于“新型冠状病毒感染肺炎疫情”防控救治保障工作预案的通知》精神，积极配合医疗保障局切实做好政策宣传与医疗保障工作，积极与医院相关部门沟通协调制定疫情期间患者门诊医保结算流程及住院医保结算流程(见图1、图2)，确保患者不因费用问题得不到及时救治，保障患者医疗需求。此外安排专人负责每天在规定的时间内填写《“新型冠状病毒感染肺炎”患者治疗情况统计表》，向医保经办机构上报“新型冠状病毒感染肺炎”患者的治疗人次、人数、医疗费用、医保和医疗救助基金支出等情况。

　　1．3按照疫情防控要求，切实做好医保工作场所管理

　　1．3．1医务人员的防控培训参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》［4－5］相关规定，利用钉钉等软件开展线上培训及视频会议，普及医保科工作人员对新型冠状病毒防控知识、方法与技能，提高工作人员的自我防护能力。科内同事之间采取间隔座位，避免面对面就做，保持1m以上的安全距离。1．3．2物表的消毒环境管理科室工作人员每天用75%酒精或含氯消毒剂对日常使用物品如键盘、桌面、电话等进行2次以上的擦拭消毒［6］，避免使用中央空调，应开窗并利用新风系统保持空气流通。1．3．3监管与考核医院组成疫情防控督查组，检查各科疫情防控期间的优化措施，院、科两级检查成员不定期抽查医保科员工的防护知识及手卫生情况，发现问题及时纠正，确保防护到位。

　　2线上业务量分析

　　医保科安排专人线上实时办理业务，及时解答医疗保险相关业务问题，自2月3日—4月3日共解答3908人次，处理问题中以慢性病申报、医保目录对照及医保报销问题咨询为主，各占总业务量的18.55%、15.74%及14.82%(详见表1)。同时每周业务量总体呈上升趋势，其中第2周较前1周业务量稍下降，可能与春节假期期间累积部分业务有关(详见图3)。

　　3讨论

　　2019年12月以来，全国以武汉为中心爆发了新冠肺炎，在疫情严峻的特殊时期，医院作为站在抗击疫情一线的机构如何在防控疫情的同时满足其他患者就医需求成为重点难点。医疗机构作为公共场所，人员流动量大，极易发生交叉感染，因此采取措施减少人员流动、防止人群聚集［7］是防控疫情的关键。随着全民医保的覆盖［8－9］以及全国医保联网即时结算［10］的实现，医疗保险科的业务量大大增加，前台不仅需要应对就医患者的各种审批及政策解答工作，还需要为参保人与各地医保局沟通协调解决各种结算问题［11］。窗口常常排长队，显然是不利于疫情防控工作。“布谷鸟”平台的搭建不仅在一定程度上缓解电话线路的压力，避免了电话占线“干着急”的尬况，更有效地提高了部门之间沟通和解决问题的效率。线上咨询开展以后大大改善了疫情发生前窗口排长队的情况，减少了患者滞留时间，避免了人群在窗口堆积，提高了办事效率，切实落实“网上办”、“掌上办”，让参保人“少跑路”甚至“不跑路”就能把事情办好。同时负责线上咨询的医务人员采取居家办公模式，在一定程度上降低办公室的人员密度，减少了对口罩等医疗耗材的消耗，减少了交叉感染概率。虽然线上咨询的开展大大提高了医疗服务的便捷度，避免了人群在前台窗口的堆积，但还存在不足亟待解决与完善。由于疫情防控需要，为降低办公室办公人员密度，减低交叉感染风险，线上办公人员采取居家办公形式，但是对于需要使用到医保系统或医院HIS系统的业务只能起到简单的桥梁作用，必须把业务转交给办公室办公的工作人员办理，造成两人为一人服务，在一定程度上影响了办理效率。部分老年人或文化水平有限的参保人由于不善于使用智能手机，不能很好地利用线上办理途径［12］。另外由于硬件设备及软件系统的不够完善，导致数据传输卡顿，降低了办公效率。2月24日自治区新冠肺炎疫情防控工作领导小组根据相关法律法规和广西新冠肺炎疫情防控形势决定将广西新冠肺炎疫情防控应急响应级别调整为三级响应［13］。2月26日中央政治局常委会会议强调要在疫情有效防控前提下精准稳妥推进复工复产［14］。截止2020年4月22日24时，现有确诊病例959例(其中重症病例63例)，累计治愈出院病例77207例，累计死亡病例4632例，累计报告确诊病例82798例，现有疑似病例20例。全国新型冠状病毒感染导致的疫情防控虽然已经积极向好的态势发展，但随着来院就诊患者人数呈增长趋势，医疗保险科的业务量也逐渐增多，在外防输入、内防扩散、严防输出的原则指导下，根据国务院发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》［15］及国家卫健委印发《关于进一步落实科学防治精准施策分区分级要求做好疫情期间医疗服务管理工作的通知》［16］精神，医疗保险科将在疫情防控的基础上，结合实际工作情况不断创新，与相关部门积极地沟通，进一步开发线上咨询公众号的功能，比如根据常见问题设立“机器人”对答板块、智能申报板块等提高效率，不断完善系统，优化流程。虽然目前国内疫情得到良好的控制，但截止4月22日累计报告境外输入确诊病例793例，全球疫情的严峻性不允许疫情防控工作的丝毫懈怠，同时也给全国医院管理带来了新的挑战。我院医疗保险科将以此次疫情作为推动医保服务整体联动的契机，推进线上线下深度融合，用互联网作为技术支撑，有序做好医保服务管理工作，切实落实“不见面”办，让数据替患者跑腿，提高办事效率，及时满足参保人需求，切实提升服务质量。

　　作者：李琴 梁冰 蒙健华 陈凤磊 赵越 黄毅超