职业性化学中毒通用诊断标准

发布时间：2022-10-09 23:04 热度：

　　职业性化学中毒是职业病中一类复杂而特殊的类型，目前已登记的化学物多达千万余种，并且在生产过程中还会出现一些有毒的中间体和半成品。通过总结应用职业性化学中毒通用诊断标准诊断职业中毒的实践经验，认为职业性急性化学中毒通用诊断标准在急性中毒的诊断中发挥了重要的作用，但应用率还有待提高；职业性慢性化学中毒通用诊断标准宜尽快制定实施，以便与《职业病分类和目录》中开放性条款相匹配；在应用通用诊断标准实施诊断时，还应注意确认患者职业史、完善诊断所需的临床资料、正确分析评估致病毒物等。

　　关键词：职业性化学中毒；通用诊断标准；职业病

　　随着新技术、新材料、新工艺的广泛应用，劳动者在职业活动中接触的有毒有害化学物的种类和数量越来越多样化和复杂化，导致中毒的情况也经常发生。中毒发生后，除了妥善处置好中毒现场和积极救治中毒患者外，对患者的职业病诊断也十分重要，这直接关系到劳动者的工伤认定和待遇保障。目前我国的职业病诊断标准体系主要由基础标准、技术规范、诊断标准、职业接触生物限值、特殊作业人员健康标准和其他标准等6类标准（规范）组成。其中，诊断标准包括通用标准和分类标准[1]。职业性化学中毒通用诊断标准包含了职业性化学中毒诊断总则、系统诊断标准和中毒后遗症诊断标准等，截至2019年2月，我国颁布实施的职业性化学中毒通用诊断标准共14项。自2002年以来，我院（淄博市职业病防治院）应用职业性化学中毒通用诊断标准诊断了42例职业中毒病人，本文拟结合诊断实践，就通用诊断标准的应用体会，与同道探讨。

　　1标准应用及诊断情况

　　自2002年以来，我院应用职业性化学中毒通用诊断标准诊断42例中毒病人，其中依据《职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》（GBZ73）[2]诊断15例；依据《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》（GBZ76）[3]诊断7例；依据《职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准》（GBZ75）[4]诊断4例；依据《职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征诊断标准》（GBZ77）[5]诊断3例；依据《职业性中毒性肝病的诊断》（GBZ59）[6]诊断9例；依据《职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断》（GBZ/T247）[7]诊断4例。42例职业中毒病人中，男性32例，女性10例；年龄18~53岁，平均年龄41.7岁；职业性化学中毒诊断分级：轻度21例、中度14例、重度7例；22例患者为发病后到就近医疗机构救治，病情稳定或出院后再到我院进行职业病诊断，11例患者为治疗过程中由其他医疗机构转入我院继续治疗并进行诊断，9例患者为发病后直接被送至我院进行治疗和诊断。

　　2典型病例

　　2.1病例

　　1患者，男性，47岁，维修工，于2003年10月28日检修车间污水处理泵时，不慎吸入不明刺激性气体，出现流泪、流涕、咽痛、咳嗽等刺激症状，立即脱离现场，但未到医院进行检查和治疗，第二天继续工作。此后咳嗽症状持续存在，并出现胸闷、气短、乏力症状。11月17日患者上述症状加重，到当地医院就诊，胸部X线检查发现：“双肺野有大片边缘模糊密度增高的网状、片状阴影，以右肺明显”，给予抗生素、糖皮质激素类药物及对症治疗后，症状改善不明显。用人单位考虑患者所患疾病可能与工作有关，于12月12日将患者转入我院，入院胸片检查示：双肺有大片密度增高网格、条索状阴影，以右肺显著，气管向右侧移位；肺功能检查示：限制性通气功能障碍，弥散功能下降。我院依据患者有短期内接触较大剂量刺激性气体的职业史，并出现呼吸系统的临床表现，结合胸片和肺功能检查结果，在排除其他致病因素的情况下，依据《职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》（GBZ73-2002），将病例诊断为职业性急性化学物中度中毒性呼吸系统疾病。

　　2.2病例

　　2患者，男性，28岁，某乡镇企业硝基甲烷合成工。工作中由于操作不当，患者在未佩戴防护面罩的情况下吸入主要成分为硝基甲烷的混合气体，当即感头晕、眼痛、咽部不适，并出现咳嗽、呼吸困难等症状，20min后患者被人发现时表现为意识不清，呼吸困难，面部、四肢末梢发绀，被立即送入当地医院，给予吸氧、静脉注射亚甲蓝、氟美松等药物治疗，3h后转入我院。患者在转院途中苏醒，但仍表现为烦躁不安，呼吸急促。入院时查体：体温35.8℃，心率94/min，呼吸频率28/min，血压145/105mmHg，意识尚清，表情痛苦，烦躁，口唇发绀；实验室检查示：高铁血红蛋白质量分数0.9%（3h前曾注射亚甲蓝），血红蛋白141g/L，血白细胞计数9.4×109/L，乙肝表面抗原（-），谷丙转氨酶（ALT）133U/L，谷草转氨酶（AST）101U/L。我院依据患者有短期内接触较大量化学毒物（硝基甲烷）的职业接触史，并出现发绀、昏迷、呼吸困难等临床表现，结合肝功能检查有轻度损害的情况，在排除其他致病因素的情况下依据《职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准》（GBZ75-2002），诊断为职业性急性化学物中度中毒性血液系统疾病。

　　2.3病例

　　3患者，男性，43岁，自2004年3月12日起在单位干燥车间从事筛分工作，接触兽药莫能霉素。3月16日晚患者开始出现心悸、乏力、手足麻木、食欲差等症状，3月20日双膝关节以上开始胀痛，四肢麻木感加重，到当地医院就诊，给予对症治疗后，症状不见好转反而逐渐加重。用人单位考虑到此前曾出现过3例“莫能霉素中毒”的病人，于4月1日将患者送来我院诊治。入院时查体：体温36.5℃，心率84/min，呼吸频率21/min，血压150/90mmHg。实验室检查示：血白细胞计数12.1×109/L，红细胞计数5.17×1012/L，血红蛋白176g/L，血小板计数303×109/L；总胆红素19.2μmol/L，直接胆红素7.4μmol/L，ALT794U/L，AST1384U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）342U/L；血清尿素11.38mmol/L，肌酐72.8μmol/L，血清尿酸244.7μmol/L；乳酸脱氢酶3050U/L，羟丁酸脱氢酶3560U/L，肌酸激酶21920U/L，肌酸激酶同工酶197U/L；尿蛋白（+），尿红细胞（++）；肌电图示右手拇指展肌、左右股四头肌神经源性损害。我院依据患者短期内接触较大量化学物（莫能霉素）的职业史，并出现相应的中毒临床表现，通过检查发现2个以上器官功能指标异常，在排除其他致病因素的情况下依据《职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征诊断标准》（GBZ77-2002），诊断为职业性急性化学物中毒多器官功能障碍综合征。

　　3讨论

　　通用的诊断标准是在化学物种类多而疾病标准数量有限的情况下，结合化学物中毒实际情况，在总结中毒对人体器官系统造成的损害特点与共同规律的基础上制定出来的，它们的颁布实施为现阶段许多未知毒物和没有诊断标准的毒物造成的职业中毒的诊断提供了依据。在当前职业性化学中毒诊断标准数量有限的情况下，充分应用好通用诊断标准来进行职业病诊断，无疑会对保护劳动者的身体健康和合法权益起到积极的作用。笔者总结多年来应用职业性化学中毒通用诊断标准诊断职业中毒的实践经验，得出如下体会。

　　3.1通用诊断标准应用率有待提高

　　目前，职业性急性化学中毒诊断标准包括诊断总则、系统诊断标准、后遗症诊断标准和疾病标准，已初步形成比较完整的诊断体系，基本满足了职业性急性化学中毒诊断的需要[8]，尤其是通用诊断标准的制定，极大地方便了职业性急性化学物中毒的诊断，本文3例病例就是依据职业性急性化学中毒通用诊断标准完成诊断的。但是，我们发现在实际工作中应用职业性急性化学中毒通用诊断标准来诊断职业病的文献资料却非常有限[9]，这与职业活动中经常发生不明化学物急性中毒，甚至是群体中毒的情况形成了鲜明对比。提示，可能存在许多职业性急性化学中毒的患者没有被诊断上职业病的情况。究其原因，我们认为主要有以下两方面：（1）患者不了解有关政策而放弃诊断。通常情况下，急性中毒患者发病后大多到就近的医疗机构救治，由于这些首诊医疗机构大多不是职业病诊断机构，医护人员往往只关注患者病情和预后，容易忽视职业病相关政策的告知。如果患者及其家属对工伤（职业病）政策缺乏了解，且用人单位又不想履行自己的责任和义务，那么可能使得患者医疗终结，无论死亡、好转或痊愈都不再进行职业病诊断。（2）资料不全无法诊断。我们接待过许多患者和患者家属，他们在急性中毒发生后很长时间，有的甚至是几年以后才来院申请职业病诊断，但由于时间久远，有的劳动者发生中毒时的用人单位已不复存在，无法提供职业史；有的劳动者与用人单位之间早已终止了劳动关系，用人单位拒不提供有关资料；有的当时就诊的病历资料已丢失，或急性中毒后到就近医疗机构救治，病历记录过于简单、未做相应的实验室检查和辅助检查，无法为职业病诊断诊断提供有价值的临床资料。这些都给职业病的诊断带来了困难。

　　3.2《职业病分类和目录》中开放性条款的设置，促使尽快制定职业性慢性化学中毒通用诊断标准

　　2013年版《职业病分类和目录》中将2002年版《职业病目录》中两项职业中毒开放性条款进行整合，修改为“上述条目未提及的与职业有害因素接触之间存在直接因果联系的其他化学中毒”[10]。从整合后条款的内容不难看出，这不是简单的整合，而是条款的开放性更大、涵盖面更广了，原目录中职业性化学中毒只针对急性中毒诊断设置开放性条款，现取消了“急性”限定，即意味着对慢性化学中毒的诊断也是开放的。目前慢性化学物中毒诊断标准除23个疾病诊断标准外，没有诊断总则，仅有3个系统标准[11]，慢性化学中毒通用诊断标准迟迟未能制定实施，是有其客观原因的。首先，慢性中毒早期症状多为非特异性，缺乏靶器官损害的客观证据；其次，在实际工作环境中，劳动者往往同时或先后暴露于多种化学物以及其他职业病危害因素，不同职业病危害因素之间可能存在联合作用，病因较为复杂，很难判断引起健康损害的真正病因，也很难与随着年龄增高或其他原因引起的疾病相鉴别，因此，在制定职业性慢性化学中毒通用诊断标准时难度较大[1]。我国经济发展不平衡，东西南北差别很大，部分地区用人单位的作业环境、劳动者的文化水平、个人防护条件等仍处于较低的水平，加之使用的化学物质成分复杂，多种因素导致劳动者因长期过量暴露外源性化学物下，对身体健康造成的慢性损害是显而易见的。因此，不论是从保护劳动者的身体健康和合法权益出发，还是从满足职业病诊断工作实际出发，亟须制定职业性慢性化学中毒的诊断总则和系统诊断标准等一些通用诊断标准，以逐步完善整个职业性化学中毒的诊断标准体系。

　　3.3通用诊断标准在实际应用中还需要注意的问题

　　我们在应用通用诊断标准进行诊断时觉得应重点对待以下问题和事项：（1）职业史的确认。我们在诊断前对每位病人都要进行现场调查，核实职业史，如果是急性中毒，还要让用人单位提供中毒发生后最短时间内的现场有毒、有害物质监测资料，向第一时间到达中毒现场的有关人员了解当时现场情况，并如实记录。（2）尽量完善诊断所需的临床资料。重点是那些发病后第一时间在就近医疗机构救治的患者，诊断前要尽量收集到所有发病后的病历资料和各种检查结果，必要时派两名参与诊断的医师到首诊医疗机构查阅复印病历资料，找首诊医师了解情况，并做好记录。（3）评估分析致病毒物。查看中毒现场（岗位）平时的职业病危害因素检测资料和病人的职业健康检查资料，分析评估导致劳动者中毒的化学物是否是诊断标准附录中所列出的毒物，以及该毒物与造成的靶器官的损害的情况是否与诊断标准描述的相符。（4）其他有价值的证据。如：中毒（事故）的发生是否是用人单位改变了原有的生产工艺和流程；是否群体发病；该用人单位（岗位）以前是否发生过类似的中毒事件和中毒病人等等，这些都是依据通用诊断标准诊断职业性化学中毒的重要佐证。

　　作者：尚波 傅恩惠 单位：淄博市职业病防治院