肺部支原体感染患者药学实践

发布时间：2022-10-09 23:04 热度：

　　目的通过临床药师参与抗感染药物治疗的成功药学实践，分析药师在临床药物治疗中发挥的作用。方法临床药师通过参与1例肺部支原体感染患者的会诊与全程治疗，对抗感染的治疗方案进行分析的同时提出优化建议，并对患者进行用药监护。结果医师采纳临床药师提出的治疗建议，经治疗患者体温及感染指标恢复正常，感染得到有效控制。结论临床药师立足于临床，通过协助临床医师对治疗方案进行调整并实施药学监护，在提高临床疗效的同时保证了患者的安全用药。

　　【关键词】临床药师;支原体感染;抗感染治疗;药学实践

　　感染性疾病是人类最常见的疾病之一，支原体属于柔膜纲支原体目支原体科，常引起人类致病的有肺炎支原体、人形支原体、生殖支原体等［1］。其中肺炎支原体感染为儿童或青少年常见的感染性疾病之一，常引起呼吸系统感染，甚至还会累及多个系统及脏器引起肺外并发症等，严重危害机体健康［2］。抗感染药物是临床上应用最为广泛的药物之一，临床药师在抗感染性疾病治疗中，依据抗菌药物的药效学和药动学为临床医师提出针对性和个体化的治疗方案，使得临床用药更加安全有效。本文就临床药师参与肺部支原体感染患者1例的药物治疗实践进行报道。

　　1病例资料

　　患者，男，17岁，因“发热伴咳嗽、干咳7d”入院。患者7d前受凉后出现发热，体温最高达38．3℃，伴畏寒、寒战，干咳影响夜间休息，伴头痛、咽痛、乏力。自服头孢类药物(具体不详)2d后上述症状无明显好转。2d前体温高峰达38．5℃，伴咯黄白色黏痰，就诊于当地医院，诊断为社区获得性肺炎(CAP)，给予连花清瘟胶囊1．4g口服，每天3次;头孢哌酮舒巴坦3．0g静脉滴注，每8小时1次;阿奇霉素片0．5g口服，每天1次，连续治疗5d，症状未见明显缓解。现为求进一步诊治于2019年9月27日收入我院。入院检查:体温38．2℃，心率72次/min，呼吸19次/min，血压112/67mmHg。血气分析:pH7．49，PCO231．3mmHg，PO275．6mmHg，BE1．5mmol/L;HCO－323．8mmol/L，SO295．9%;感染指标:白细胞(WBC)6.5×109/L，中性粒细胞百分率(NEUT%)75.1%，血小板(PLT)364×109/L，降钙素原(PCT)0．26ng/ml，C-反应蛋白(CＲP)10．5mg/dl;肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)61U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)43U/L;肾功能:血肌酐(SCr)55μmol/L，尿素氮(BUN)2．95mmol/L;胸部CT提示:双肺纹理增粗，双下肺可见斑片状渗出影。入院诊断:CAP。

　　2治疗过程

　　患者入院后完善相关辅助检查，初始抗感染治疗给予哌拉西林他唑巴坦4．5g静脉滴注，每12小时1次;9月30日(入院第4天)，患者仍诉发热，干咳明显，体温最高达38．3℃，复查血常规:WBC6．8×109/L，NEUT%70．6%，PLT261×109/L，PCT0．12ng/ml，CＲP22．5mg/dl，痰培养结果显示:未见病原菌;血培养结果显示:未见病原菌;浓缩查抗酸杆菌:阴性。临床医师拟加用阿奇霉素，临床药师会诊后，根据患者的临床表现和辅助检查结果，建议口服盐酸米诺环素胶囊:负荷剂量0．3g，每天1次，维持剂量0．15g，每天1次，临床医师采纳;10月3日(入院第6天)，患者诉发热和干咳明显缓解，复查血常规:WBC7．1×109/L，NEUT%62．7%，PLT235×109/L，PCT0．08ng/ml，CＲP15．3mg/dl，临床医师拟停用米诺环素和哌拉西林他唑巴坦，临床药师建议需继续给予米诺环素。10月7日(入院第10天)，患者未诉发热，诉偶感咳嗽，生命体征平稳，实验室辅助检查恢复正常，给予带药出院。

　　3抗感染药物治疗分析及药学监护

　　3．1初始抗感染治疗方案分析

　　患者起病时伴发热、咳嗽(干咳)，入院时胸部X线平片提示双肺纹理增粗，双下肺可见斑片状渗出影，诊断为CAP有明确的抗感染指征。2016年版CAP推荐［3］:对无基础疾病的青壮年患者，抗感染治疗需经验性覆盖肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒，推荐选用青霉素类或青霉素类/酶抑制剂复合物，第二、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类。上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类、呼吸氟喹诺酮类，必要时可联合利巴韦林或奥司他韦。该患者入院时伴发热、起病干咳症状较明显，且血常规检查中WBC、NEUT%处于正常范围内，PCT、CＲP未见明显升高，临床表现和辅助检查与支原体感染较符合，初始治疗需覆盖细菌和非典型病原菌。哌拉西林他唑巴坦属于青霉素加酶抑制剂为广谱抗菌药物，但对非典型病原菌无效。因此，初始单用哌拉西林他唑巴坦遴选药品效果较差。

　　3．2临床药师调整抗感染治疗方案分析

　　肺炎支原体感染以青少年发病居多，且容易在学校等人员密集环境中发病;患者多伴有发热、头痛、咽痛等，其中阵发性刺激性干咳和呛咳属于较典型的症状［4］。感染指标白细胞计数和中性粒细胞比通常处于正常范围内，影像学特点多表现出云雾样片状浸润影。肺炎支原体肺炎多呈自限性且与免疫相关，由于儿童和青少年免疫系统尚未发育成熟，因此成为易感人群［5］。该患者为17岁在校学生，入院前7d因受凉出现高热，夜间干咳较为剧烈，伴咽痛、头痛、乏力明显，入院时血常规检查示WBC、NEUT%处于正常范围，影像学报告示双肺纹理重，双下肺可见斑片状渗出影，考虑支原体感染可能性大。目前，临床上应用的对支原体有抗菌活性的是大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类，随着红霉素、阿奇霉素等大环内酯类药物在临床上大量应用，其耐药率显著升高，导致难治性支原体肺炎的比例不断升高。专家共识推荐:对于大环内酯类抗生素治疗72h仍无明显改善的成人支原体肺炎患者，推荐换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素［6］。本例患者在院外已使用阿奇霉素抗感染治疗5d效果不佳，且患者仅17周岁是氟喹诺酮类药物使用禁忌，因此加用米诺环素治疗。

　　3．3临床药师药学监护

　　给予患者哌拉西林他唑巴坦、米诺环素期间需监测患者体温是否下降，咳嗽、咯痰症状是否缓解，血常规检查中的感染指标变化情况。提示医师由于哌拉西林他唑巴坦属于时间依赖性抗菌药物，该类药物的抗菌疗效与临床疗效主要与药物和细菌接触的时间密切相关，因此需提高2次给药间隔内血药浓度大于最低抑菌浓度的时间占比(即T%＞MIC)［7］，推荐每次静脉滴注时间延长至3h［8］;由于哌拉西林他唑巴坦容易引起药源性PLT减少，用药期间还需监测PLT［9］。服用盐酸米诺环素胶囊期间应避免与抗酸药、钙盐、铁盐、牛奶等同服，因此类离子能与四环素类药物络合而阻滞其吸收，由于该药容易引起光敏性皮炎，用药期间及停药后5d内应避免在日光下暴晒或在类似光源下逗留［10］。

　　4小结

　　临床药师深入临床一线，通过发挥专业特长，参与临床医师对青少年支原体肺炎1例的治疗药物实践，通过查阅相关指南和专家共识，利用自身专业优势对治疗方案进行优化，对提高临床疗效、促进临床合理用药具有重要意义。

　　作者：何惠群 吴琼莲 田丽红 法艳梅 郭剑伟 郑文灿