杨志海，张幸国，马葵芬，赵青威(浙江大学医学院附属第一医院，杭州310003) 摘要:目的阐述我国临床药学学科建设现状与发展趋势。方法结合国家卫生和计划生育委员会临床药学重点专
4006-054-001 立即咨询发布时间：2022-10-09 23:04 热度：
杨志海，张幸国，马葵芬，赵青威(浙江大学医学院附属第一医院，杭州310003)
摘要:目的阐述我国临床药学学科建设现状与发展趋势。方法结合国家卫生和计划生育委员会临床药学重点专科建设项目(2013～2014年)申报资料数据，分析我国临床药学人才队伍建设现状、临床药学工作实践、临床药学研究方向与成果产出。结果与结论我国临床药学事业发展逐渐成为医院药学的热点与发展方向，临床药学学科发展机遇与挑战并存。
关键词:临床药学;学科建设;合理用药;药学服务
doi:10.11669/cpj.2015.17.020中图分类号:R951文献标志码:A文章编号:1001-2494(2015)17-1553-05
AnalysisandThoughtsontheDevelopmentofClinicalPharmacyinChineseHospitals
YANGZhi-hai，ZHANGXing-guo*，MAKui-fen，ZHAOQing-wei(TheFirstAffiliatedHospital，CollegeofMedicine，ZhejiangUniversity，Hangzhou310003，China)
ABSTRACT:OBJECTIVEToaddresspresentsituationanddevelopmenttrendofclinicalpharmacyinChinesehospitals.METHODSConsideringwithreportingdatafromKeySubjectConstructionProjectonClinicalPharmacy，MinistryofHealthandFamilyPlanningCommittee(2013-2014)，weanalysisthepresentsituationontalentstrainingandteambuilding，theworkpractice，researchdirectionsandtheoutputofclinicalpharmacy.RESULTSANDCONCLUSIONThedevelopmentofclinicalpharmacyinChinahasgraduallybecomethefocusanddirectionofhospitalpharmacy.Bothopportunitiesandchallengesexistinclinicalpharmacy.
KEYWORDS:clinicalpharmacy;disciplineconstruction;medicinerationaluse;pharmaceuticalcare
临床药学(clinicalpharmacy)是运用现代药学知识，结合临床，研究各种药物在患者体内作用及代谢等方面的规律，并使药物发挥最大的疗效，以保障患者用药的合理、安全、有效的一门综合性学科[1]。临床药学起源于1960年代的美国，其核心思想是合理用药，在患者身边开展药学工作是临床药学最简单的字面理解。临床药学作为医院药学的发展方向，其最终目的是为提升药物治疗水平，保障患者用药安全[2]。
我国的临床药学起步于20世纪80年代初，当时国家卫生部设立了12家重点医院作为全国临床药学工作试点单位，从而拉开了我国临床药学事业的序幕。1989年，国家教育委员会在华西医科大学试办5年制临床药学专业，培养正规的临床药师;1991年，卫生部在医院分级管理中首次规定三级医院必须开展临床药学工作，并将其作为考核标准之一。2002年1月，卫生部提出逐步建立临床药师制。2005年，卫生部启动“临床药师培训试点基地”建设，遴选批准50所临床药师培训试点基地。2007年，卫生部下发《关于开展临床药师制试点工作的通知》，遴选批准44家医院为试点单位。2010年，临床药学专科首次被卫生部列入国家临床重点专科建设项目的学科之一，郑州大学第一附属医院等5家单位被列为首批临床药学重点专科建设单位。2013年开启第二批(即2013～2014年)临床药学重点专科建设项目的申报，共有12家单位被列为临床药学重点专科建设单位。近年来随着医疗卫生体制改革的深入，临床药学的发展呈现了良好的发展态势和广阔前景，完成了医院药学工作重心从药物转移到人、工作模式从传统的供应保障为主向技术服务为主的转变[3-5]。临床药学经过近30余年的发展，中间虽然走了一些单纯依赖仪器操作、浓度检测等认识上不足的弯路，也遇到不少因传统观念、医疗体制、经济效益等因素带来的阻挠和挫折，但总体上临床药学取得了长足的进步和丰硕的成果。
为了解我国临床药学学科建设现状，笔者收集了89家申报2013～2014年国家临床重点专科的公示材料并结合现有文献等资料，对各医院临床药学部门开展的临床药学工作情况进行汇总分析，包括人才队伍建设与人才培养情况、临床药学工作内容及药学服务发展方向、临床药学研究方向与成果产出等，以阐述我国临床药学学科现状与发展趋势。
1资料与方法
本研究数据采集于2013年国家卫计委公布的申报2013～2014年度国家临床重点专科的全国89家医疗机构上报的公示材料，提取其中的相关数据进行统计和分析，公示材料中的数据统计时间为2010年至2012年。申报重点专科的医疗机构是由各省级卫生行政部门会同省级财政部门共同向国家卫生和计划生育委员会推荐，各省最终申报单位名额见表1。需要说明的是，在全国773家三甲医院中，申报重点专科的89家医疗机构综合排名多位居前列，代表了国内医院临床药学发展的最高水平(参考《2012年度中国最佳医院综合排行榜》，复旦大学医院管理研究所)。
2人才队伍建设现状
2.1药学人员配备
卫生部关于《三级综合医院药学部基本标准》中关于人员的规定为:药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。此次临床药学国家临床重点专科建设项目也参考此项要求制定评分标准。然而，从申报的89家医疗机构的人员数据来看，仅有6家医疗机构超过8%，占比为6.74%;药学人员比例为5%～8%的共有35家，占比为39.33%;药学人员比例小于5%的有48家，占比为53.93%;平均药学专业技术人员占医院卫生专业技术人员总数的5.07%(图1)。这些数据提示目前国内医疗机构的药学专业技术人员整体配备仍然严重不足.
2.2专职临床药师配备
2011年《医疗机构药事管理规定》提出，医疗机构应当配备临床药师，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。调研的89家医疗机构中专职临床药师平均配备为11.79人，远远超过5名的要求，说明申报医院对临床药师队伍建设较为重视，但较之于《医疗机构药师管理办法(征求意见稿)》中提到的“临床药师的配备按照每100张床位不少于1名的比例配置”相关要求，目前缺口仍然很大。
此外，专职临床药师呈现高学历的现象，69.58%的临床药师具有硕士以上学历，远远高于具有硕士以上学历的药师比例(19.83%)。
2.3人才培养
目前国内已初步建立了学历教育与在职药师继续教育双轨并行的教育及培养模式。临床药师的学历教育正处于转折或突破阶段;在职药师继续教育也待规范化开展。
2.3.1临床药学专业的高等教育在临床药学专业高等教育方面，自1989年原华西医科大学率先开始招收5年制临床药学本科生，随后中国药科大学、首都医科大学等知名高校也纷纷开始设置临床药学专业，截至2013年5月我国设置临床药学专业或开设临床药学专业方向本科教育的全日制高校一共有35所，包括中国药科大学、哈尔滨医科大学、沈阳药科大学等[6]。北京大学药学院等还设置了临床药学专业的二级学科，专门培养针对临床药学工作的硕士及博士研究生[7]。截至2013年共有北京大学、中国药科大学、沈阳药科大学、四川大学、第二军医大学、中南大学等六所高等院校设立了临床药学博士点，这些博士点的设立是一个学科走向成熟的标志。在临床药学的高等教育方面，应重视专业课程设置，优化整合临床药学高等教育课程，重视医学和药学知识的有机融合;建立灵活的临床药学培养模式;加强师资培养;促进教材建设;加强临床药学教学实习基地建设[8-9]。
2.3.2临床药师的在职继续教育目前医院临床药师基本都在现有药师中遴选培养，大都经药学专业而非临床药学专业毕业后参与临床药学工作的。但由于我国目前的高等药学教育主要以化学基础和药学知识为主，生命科学、临床医学等知识匮乏，缺少临床用药知识和实践能力的培养，加上医院对药师培养的重视不足，未能做到系统的培训和继续教育，很大程度上导致了临床药师与医师的共同语言较少或底气不足，很难做好指导医师合理用药工作。因此，面对临床药师尤其是优秀临床药师的缺乏，临床药师在职培养是对临床药学高等教育的必要补充，也是当前医院药学工作的当务之急。为促进医院药学事业的发展，必须加强现有药学人员的继续教育，使其药学知识更新，更能胜任参与临床药物治疗的工作。
目前，国内陆续开展了多种形式的临床药师在职培养教育。卫计委(原卫生部)于1999年颁布了《医院药师规范化培训大纲》(试行)，规定药学生要进行临床知识培训，参加临床科室实习。2005年11月，卫生部发布了《关于开展临床药师培训试点工作的通知》，制定了适合我国国情的临床药师准入标准，针对现有的医疗机构药学人员的情况，采用在带教老师指导下，直接参与临床用药实践的培训方式[10]。2006年《卫生部临床药师在职培训与考核标准(试行)》出台，在全国指定了19家医院(表2)作为临床药师培训基地并提出了培训模式。2007年卫生部的190号文件中又明确指出，将42家医院作为试点，开展药师制的试点工作。这项工作启动至今已取得一定的成效，近年受培训的临床药师人数大大增加，从89家申报单位的数据上看，主要的培训方式为卫生部的“1年期临床药师培训”，某单位在2010～2012年3年期间参加1年期临床药师培训达17人次，89家申报单位平均参加“1年期临床药师培训”的次数为5人次，各单位参加师资培训的平均次数也为5人次。
除卫计委的规范化培训以外，其他各种临床药师培训班和临床药学新知识学习班也很普遍，并逐步朝规范化和制度化方向发展，为大批药学技术人员传授了临床药学的新知识和新技能，对医院在职药师从事临床药学工作起到了积极作用。
3临床药学服务与实践
3.1临床药学工作内容
临床药学是现代药学与临床实践相结合的产物，探究安全和有效地合理使用药物，实现针对性和个性化用药，以提高用临床用药水平。主要工作内容包括临床药师临床实践工作，参与临床用药方案制订;药品不良反应监测;药学信息与咨询服务;住院医嘱审核;用药监测与药物点评工作;治疗药物血药浓度监测(TDM);受邀会诊、专家型药物咨询门诊，提供个体化给药指导;其他药物研究工作等[11]。
设立独立的工作科室是保障医疗机构开展以上临床药学工作的条件之一，比如设立临床药师室、临床药学研究中心或科研室、药学信息室。在受统计的89家申报单位中，建立了独立临床药师室的有84家;设立了临床药学研究中心的有42家;有科研室的有41家;有药学信息室的有51家。
3.2药学服务发展方向
合理用药的核心是根据个体基因变异与药效差异的关系，设计临床个体化用药方案，以充分发挥药物对机体的作用[12-13]。个体化给药指导是目前临床药学服务工作的重点内容，也是发展方向。
随着医学的发展，治疗药物监测(TDM)打开了个体化用药的大门，临床药师通过测定体液中的药物浓度和运用药动学理论，计算药动学参数并设计针对个体患者的给药方案。此外，基因组学研究日益深入，业已发现多种药物(如阿司匹林、地西泮、双氯芬酸钠、氟西汀)代谢与基因密切相关，基于基因的个体化用药正在成为真正意义的个体化用药。
从申报的89家医院数据中可以看出，从2010年到2012年，从事TDM和基因检测的医院数量有所增加。在2010年，有78家医院已开展TDM，而只有42家医院开展基因检测，而至2012年，开展TDM的医院增加至80家，基因检测增加至53家。数据提示TDM因为技术更为成熟开展更为普遍，而新兴的基因检测虽然开展情况不如TDM，但发展迅速。
目前，在申报的89家医院中，有超过60种药物毒物开展了TDM，其中开展最为普遍的前十种分别为环孢霉素、卡马西平、丙戊酸钠、他克莫司、苯妥英钠、地高辛、甲氨蝶呤、万古霉素、苯巴比妥和茶碱。近三年来各家医院开展TDM的平均品种数从6个增加至7.8个，增幅为30%，月平均服务次数由400.9次上升至560.8次，增幅为40%。由此可见，医院药剂科不断投入精力开发TDM的新品种，而服务次数的增加也说明临床患者需求的增加。
从89家医院基因检测情况分析，个体化基因检测位点分为代谢酶、转运蛋白、药效相关和肿瘤的基因型。在2010年时各家医院开展基因检测的品种数平均仅为3.5个，2012年时增长为7.5个，增长率为114%。服务次数也由48.7次增长至116.9次，增长率为140%。数据提示基因检测临床需求强大，发展迅速。
4临床药学研究方向与成果产出
科研创新是学科建设的原动力，学科的建设与发展必须有科学研究为支撑，没有科研成果与基本要素的组成就不能称其为学科[14]。科研工作的广泛开展有利于药学部门整体业务水平的提高，可影响并推动临床药学学科的长足发展。
从申报的全国89家医院上报的数据来看，医院药学的科研产出成果丰硕。2010～2012年期间，年均发表论文
1933篇，平均每家单位年均发表21.7篇。且高质量的SCI文章呈现逐年增加的趋势(表3)。2010～2012年医院临床药学科研课题开展平稳，年均申请立项360项，平均每家单位年均立项4.0项;且国家级项目立项呈现增加的趋势(表4)。从发表的文章标题上看，医院临床药学研究领域主要涉及临床合理用药、ADR研究、制剂研究、供应和管理、新药与临床等多个方面。数据提示，目前医院临床药学科研发展态势良好。
5总结与临床药学学科发展思考
30年来，我国临床药学取得了长足进步，在认识程度、工作内容、研究方法及手段等方面都有较大发展，充分显示出临床药学在保障合理用药、提高医疗水平、减少药品不良反应及杜绝药疗事故等方面的巨大作用。深化医药卫生体制改革也进一步推动了学科的进步与发展。2010年，临床药学学科首次被卫生部列入国家临床重点专科建设项目的学科之一，成就了临床药学重点学科建设，加速了传统供应型向临床药学服务模式的转型。
人才培养是临床药学学科建设的重要内容。临床药师尤其是优秀临床药师缺乏是我国临床药学服务工作的瓶颈，虽然目前临床药学高等教育已初具规模，规范化培训也初显成效;但总体上医院的专职临床药师配备仍然较少，与每100张床位不少于1名临床药师的要求还相距甚远。因此临床药师的培养在今后一段时间内仍然是药学教育的迫切任务。在人才培养方面，要解决药学人才的供需矛盾就必须大力发展药学教育，进一步扩大药学教育的规模，加强药学人才的培养力度，注重临床药师素质培养，以便向社会输送更多的各级各类药学人才，满足社会需求。教育内容上，要加强生物学和基础医学的教学内容，加强医学和药学、化学和药学相互交叉渗透的教学内容，教育的内容要向生物、心理、社会医学的模式转化。
临床药学科研是医院药学工作的重要组成部分，也是重点专科建设中的重要组成部分之一。科研创新是学科建设的原动力，学科的建设与发展必须有科学研究为支撑，没有科研成果与基本要素的组成就不能称其为学科[14]。科研工作的广泛开展有利于药学部门整体业务水平的提高，可影响并推动临床药学学科的长足发展。从本研究收集的数据来看，临床药学科研工作成果喜人，89家医院申报单位在2010～2012年期间共计发表各类科研论文5801篇，开展各类科研项目1038项，开展的研究内容主要集中在新药与临床、合理用药、药物分析、药品供应和管理、医院制剂及药物不良反应等方面。
临床药学的服务与实践贯彻以患者为中心，合理用药为核心的理念。临床药师要面对病人提供直接的药学技术服务。以药物基因组学为导向，结合TDM模式来指导个体化用药的药学服务模式将会成为医院药学实现合理用药的重要途径，也是临床药学学科建设的重要方向。从本研究收集的数据来看，近三年来，我国的个体化药学服务中TDM项目平稳增长，基因检测项目发展迅速。TDM技术成熟，开展广泛，临床接受度高;基因检测较为新颖，在被调研的医院中只有一半左右的单位已开展。
虽然目前临床药学学科的建设正在稳步推进中，但也存在影响学科发展的不利因素，中国药学会医院药学专业委员会等学术团体于2014年就医院药学面临的挑战及机遇、药师职业的发展和困境达成了6点共识[15]，包括药师队伍数量缺乏、既往使用错位;药事服务费的缺失，导致了药师不能全方位履行职责和药师职业地位不高;缺少药师法对药师责任、权力、义务和执业资职管理的明确规定等。从中很好地概括了目前影响临床药学学科发展的不利因素。
面对这些学科发展的困境，临床药学工作者需要明确任务，制定规划，进一步促进我国药学服务工作的发展，缩短与国外先进水平的差距;拓展临床药师的工作范畴，实现临床药师的专业价值，突出药学服务工作的知识服务及技术服务性质，通过增加与医护人员沟通合作，积极创造条件努力为患者服务，真正承担起病人药物治疗的责任。临床药学工作要紧紧围绕“以患者为中心的合理用药”展开，要得到医生与患者的认可，确保临床药学学科建设的长远持续发展。同时也要积极抗争，推动国家尽快制定出台专门的临床药学工作实施细则和临床药师管理规范，从法律的层面上，对其进行细化规定，做到有法可依。同时应尽快完善临床药学的专业设置标准和教育评估体系，以加大对高校药学教育的监督力度，保证教育质量。推动医院领导深刻认识临床药学，以长远的眼光和效益审视临床药学，发现临床药学存在的价值与意义，投入人力、物力和财力，促进临床药学又好又快发展。
总之，加强学科建设是学科发展永恒的主题。在我国医疗卫生体制改革的背景下，临床药学学科建设是医院药学工作的发展方向，临床药学学科发展机遇与挑战并存!
REFERENCES
[1]WANGGF，ZHANGNS，SHENBY，etal.Clinicalpharmacy[J].ChinPharmJ(中国药学杂志)，1980，15(4):1-5.
[2]QUJ.Reviewandprospectofclinicalpharmacy[J].ChinHospPharmJ(中国医院药学杂志)，2008，19(13):1897-1905.
[3]ZHUZ，LIDK，YEM.OpportunitiesandchallengesinthedevelopmentofclinicalpharmacyinChina[J].ChinPharmJ(中国药学杂志)，2000，35(4):217-220.
[4]HUJH.CognitionandrecognitionofthedevelopmentofclinicalpharmacyinChina[J].JChinaPharm(中国药房)，2004，15(9):516-518.
[5]WUYP，YANQ.Perspectivesontheorientationofhospitalpharmacyandpharmaceuticaltalents[J].JChinaPharm(中国药房)，2008，19(22):1687-1689.
[6]YANGN，HUZQ，WANGL，etal.SurveyandanalysisofcultivationofclinicalpharmacistsinChina[J].ChinJNewDrugs(中国新药杂志)，2013，22(20):2453-2460.
[7]JIAXH，LIXX，ZENGRJ，etal.Clinicalpharmacysubjectanditssustainabledevelopment[J].JChinaPharm(中国药房)，2008，19(13):965-968.
[8]JIAJH，CHENY，LIQG，etal.CurrentsituationandcountermeasuresofclinicalpharmacyeducationincollegesanduniversitiesinChina[J].LishizhenMedMaterMedRes(时珍国医国药)，2009，20(12):3124-3125.
[9]TANGJ，LIUGL.Ourcoursesoptimizingandintegrationandpracticeduringtrainingclinicalpharmacists[J].PharmaceutEdu(药学教育)，2007，23(6):19-21.
[10]HUANGBH.CurrentstatusandprospectofclinicalpharmacyinChina[J].HeralMed(医药导报)，2009，28(1):51-52.
[11]YANGW.AnalysisofthecurrentsituationandfuturedevelopmenttrendofclinicalpharmacyinChina[J].ChinJClinRatDrugUse(临床合理用药杂志)，2013，6(4):153-154.
[12]CAIWM.Druggenomicsandpersonalizedmedicine[J].ChinPharmJ(中国药学杂志)，2007，42(24):1841-1844.
[13]LIUJ.Clinicalpracticeandtheentrypointstopharmaceuticalcareofanticoagulationprofessionalclinicalpharmacists[J].JChinaPharm(中国药房)，2014，25(10):946-948.
[14]LIHD.Clinicalpharmaceuticalresearchanddevelopment[J].CentSouthPharm(中南药学)，2011，9(1):1-3.[15]HosptialPharmacyCommitteeofChinapharmaceuticalAssociation，PharmacyAdministrationCommitteeofChineseHospitalAssociation，ChinesesocietyofClinicalPharmacy，etal.Asthehealth-carereformprogresses:Expertconsensusdocumentonthedevelopmentofhospitalpharmacy[J].DrugEvaluation(药品评价)，2014，11(12):8-12.(收稿日期:2015-01-13)
